Personalia:

Fagforening:	Norges Farmaceutiske forening
Navn:
Ansattnummer:
Høyeste fullførte utdanning:
Arbeidssted:
Stillingsprosent:
Navn på nærmeste leder:
Tjeneste/ Stillingsansiennitet:
Dato for siste lønnsendring:

Krav:

Fra:
Stillingskode og tittel	Total årslønn

Til:
Stillingskode og tittel	Total årslønn

Kostnad: (differansen mellom bruttolønn før og etter endring)

Begrunnelse for krav:

☐	2.5.3 nr. 1a: forhandlinger på grunnlag av at det har skjedd vesentlige endringer i de forhold som er lagt til grunn ved fastsetting av stillingenes/ansattes lønn.
☐	2.5.3 nr. 2 alternativ 1: forhandlinger på grunnlag av at det er særlige vansker med å rekruttere eller beholde spesielt kvalifisert arbeidskraft,
☐	2.5.3 nr. 2 alternativ 2: forhandlinger på grunnlag av ekstraordinær arbeidsinnsats
☐	2.5.3 øvrige bestemmelser: (fyll inn grunnlag)

Argumenter for lønnsendring:

For den tillitsvalgte:
Vurdering:
Dato	Underskrift