Personalia:

Fagforening:	Norges Farmaceutiske forening
Navn:
Ansattnummer:
Høyeste fullførte utdanning:
Arbeidssted:
Stillingsprosent:
Navn på nærmeste leder:
Tjeneste/ Stillingsansiennitet:
Dato for siste lønnsendring:

Krav:

Fra:
Stillingskode og tittel	Total årslønn

Til:
Stillingskode og tittel	Total årslønn

Kostnad: (differansen mellom bruttolønn før og etter endring)

Begrunnelse for kravet: (Bruk lokal lønnspolitikk)

For den tillitsvalgte:
Vurdering:
Prioritet:
Dato	Underskrift